脑积水是脑脊液分泌过多或循环、吸收障碍而致颅内脑脊液异常增加，超过正常储量，引起脑室系统扩大或蛛网膜下腔扩大等一系列症状表现。典型症状为头痛、呕吐、视力模糊，视神经乳头水肿，偶伴复视，眩晕及癫痫发作。

    脑积水一年四季均可发生，在儿童和老年人中多见。可由多种原因引起，常见的有颅内炎症、脑血管畸形、脑外伤、各种内源性或外源性神经毒素、缺氧、水和电解质紊乱、酸中毒、肝肾功能衰竭等都可通过不同机制造成液体在脑组织内积聚而形成。儿童多数因先天发育不良或出生时产伤，青壮年脑积水多数为外伤引起脑出血，老年人脑积水多为正常压力脑积水。

    脑积水儿童和成年人有别

    婴幼儿梗阻性脑积水多见头颅增大，前囟紧张饱满，颅缝开裂，头皮静脉怒张，落日目，眼球震颤，斜视，可伴有语言、运动功能障碍，抽搐，智力低下。成人慢性梗阻性脑积水常表现为间断性头痛、头胀、头沉、头晕、耳鸣耳堵、视力下降、下肢无力。

    脑积水有静止性脑积水和进展性脑积水。静止性脑积水是指脑积水的发展进程，处于一种静止状态，保持着现有状态不再继续加重。婴幼儿常见，早期可观察治疗或药物治疗，多数不需要手术。主要特点是脑脊液的分泌与吸收趋于平衡已恢复正常，脑室和脑实质之间的压力梯度已消失，脑室的容积保持稳定或缩小，未再出现新的神经功能损害，精神运动发育随年龄增长而不断改善。脑积水静止了不代表病好了，隐患并没有消失，在一定情况下，比如感冒、发热、肺炎、过度运动等等，可突然转变为进展性脑积水并出现高颅压症状。

    进展性脑积水有急性脑积水、慢性脑积水。只有慢性轻度无症状脑积水可以观察，中度及以上脑积水以及进展较快有症状的脑积水必须手术。年长儿童及成年人进展性脑积水通常药物不能控制症状发展，只能选择手术治疗。未经治疗的先天性脑积水，虽约有20%可以停止发展，但是约半数患儿一年半内死亡。

    正常压力脑积水是交通性脑积水的一种特殊类型，通常年龄大于60岁的男性发病稍多。多发生于慢性交通性脑积水基础，代偿调节功能使分泌减少，部分完好的蛛网膜颗粒吸收功能代偿加快，从而形成新的平衡。虽然脑室系统扩大，但脑脊液压力正常或接近正常。CT表现：脑室系统普遍扩大，脑沟加深，但两者不成比例，脑室扩大更显著。临床多表现为痴呆、共济失调、尿失禁的三联征，早期治疗可改善症状，提高生活质量。

    未出生的胎儿发现脑积水该怎么办？

    2019年3月16日，一位河北患者的母亲网上问诊。据描述，母亲怀孕33周，在河北某医院神经外科B超显示胎儿颅内囊肿，处在急性发作期。曾在2018年12月29日做B超检查出现胎儿小脑横切面丘脑与透明隔腔之间无回声区。2019年1月4日做胎儿脑核磁检查，结果是考虑鞍上池蛛网膜囊肿可能性大。2月17日做B超检查发现颅内囊肿和重度脑积水。2019年3月4日做了胎儿脑核磁平扫，发现脑室宽。3月16日又做b超检查，并把影像片拍照上传到网上。母亲不知该怎么办，向肖庆主任求助：孩子出生后是否就可以直接做内镜手术？有其他方法可以控制吗？

    肖庆主任网上阅读患者提供的病历资料及检查影像片，根据咨询者所述情况，认为胎儿鞍上池囊肿合并重度脑积水。如果不想放弃孩子，建议出生后尽早给新生儿做全面检查及头颅磁共振检查，尽早治疗，最大限度挽救残留的神经功能。最好尽早携带资料来门诊看一下。孩子出生后能否手术，要根据新生儿的状况，要完善术前检查，综合评估手术风险。限于手术麻醉条件及技术设备，不建议在当地医院手术，最好来航空总医院手术。

    成年人脑积水表现出明显症状，选分流术还是神经内镜术

    2019年3月22日，一位成年脑积水患者网上问诊。据描述: 偶尔有过150/90的血压，半年前小腿肚有撕裂感，痛且腿软疲惫，多日不见好转，拍片检查发现脑积水。医生建议观察，多走动。半年病情基本稳定，腿软手软始终伴随，偶有头胀头痛，但没有呕吐和尿失禁现象。越来越感觉对事物失去兴趣，记忆严重下降。做过的事转身就不记得了，提醒都想不起来。空间感也差，经常找不到停车的地方，甚至上个厕所出来就走向反方，等等。身体软累，感觉腿迈不开步，好象有筋扯着一样。近期有头胀持续，但不太严重，睡眠好8-9个小时熟睡，测量血压基本不高，其他都还好。曾在上海的一家医院检查后医生建议做分流术。因考虑需要一直带着管子而放弃。现在还能忍受身体上的不适，但害怕逐渐变傻，也怕手术有偏差，变得越来越坏。希望能用内镜技术解决：“如果手术成功我的记忆力和集中力学习能力会回来吗？”

    肖庆主任网上阅读患者的病情描述及提供的资料，认为患者正常压力脑积水可能性更大。从所传片子看，幕上脑室系统扩张为主，第四脑室不大，提示导水管狭窄，为最常见的梗阻性脑积水。有明确导水管狭窄的患者可以首先考虑内镜手术，但术前需做脑脊液放液试验，以评估手术效果。

    人年龄大了以后多表现为正常压力脑积水。正常压力脑积水手术效果需要综合评估，每个人恢复情况都不一样。放液后见效越快效果越好，起效快慢因人而异。如果放液后没有效果，手术意义也不大。从效果上说无疑是越早越好，但脑积水的治疗效果个体差异较大，与疾病严重程度、治疗时机、术后并发症以及自身恢复状况等多种因素密切相关。70%不需要分流，30%还需要分流手术，极个别还有死亡。一般来说，神经内镜治疗损伤小，相对安全，不至于伤到重要功能区神经。

    手术的成功率取决于内镜操作人的技术、设备的科技含量及先进程度、患者的病情及身体状况。由于对操作人员的技术要求较高，多数医院不具备条件和技术。而分流术的技术和条件要求较低，一般县级医院都能做，因此多数患者选择分流术，其实分流手术并不简单，关键问题在术后并发症较多。

    梗阻性脑积水治疗是在神经内镜下找到梗阻点并清除梗阻物，使脑脊液循环通路畅通，症状就会随之缓解。但导水管狭窄有的可以扩张，有的不行，应根据术中探查情况确定。做内镜探查是脑室内各个通道都要探查一遍，看有没有病变和梗阻的地方，如果有就解决了。如果导水管黏连闭合，无法疏通，就要考虑造瘘。

    正常颅压脑积水适合什么方法治疗？

    正常颅压脑积水是发生在成人的一种慢性脑积水，脑室扩大而颅内压力不超过23.9～26.6kPa（180～200mmHg）的交通性脑积水所致的临床综合征。常见病因：蛛网膜下腔出血后、外伤后、脑膜炎后、后颅窝手术后、肿瘤等。发病率随年龄而上升，发病年龄多在20～80岁。临床上较少见，但随着人口老化，发病人数增多，已逐渐受到人们重视。

    在手术有效治疗中，以精神状态改善最快，其次为尿失禁，而步态障碍改善最慢。可选择分流术或神经内镜术，脑室-腹腔分流术首选可调压分流管。高龄和全身状态较差患者可选择腰椎蛛网膜下腔-腹腔分流术，较脑室-腹腔分流术更为简便，且可施行局麻。疗效与病因有关，有明确病因者，如蛛网膜下腔出血、脑膜炎、外伤、颅脑手术后发病者手术效果好；病程短者（半年以内）比病程长者效果好；年轻者比年老者手术效果好。基底池内脑脊液流动完全受阻者疗效最好，有脑萎缩和多发性脑梗塞者，手术疗效差。一般在术后几小时至几日症状开始好转，多数患者可完全逆转。脑脊液恢复循环或分流后，扩大的脑室也略缩小，脑内压下降，机体功能可改善。

    （东方红星 文/李烈；资料来源：百度文库，好大夫网，家庭医生，航空总医院神经外科中心）

    [专家介绍]

    肖庆 主任医师，神经外科学博士，博士后。中国医科大学航空总医院神经外科四病区主任，国内著名神经内镜专家。

    擅长：神经系统常见病、多发病及疑难杂症的诊断及治疗，尤其软性内镜微创手术治疗脑室脑池疾病，包括各种类型脑积水、脑室内感染、蛛网膜囊肿、颅内血肿，特别是脑室内铸型血肿及脑室内肿瘤等清除治疗。

    北京航空总医院神经外科 咨询电话： 15311449806 / 15510250968