急性肾损伤是一组临床综合征， 是指突发(1-7d)、持续(>h)的肾功能突然下降，血清肌酐（SCr）至少上升0.5mg/dl，表现为氮质血症、水电解质和酸碱平衡以及全身各系统症状，可伴有少尿（<400ml/24h或17ml/h）或无尿（<100ml/24h）。

    根据病变部位和病因不同，急性肾损伤可分为肾前性、肾性和肾后性三大类，各有不同的病因和发病机制。肾前性急性肾损伤是由于肾前性因素使有效循环血容量减少，肾血流灌注不足引起肾功能损害，肾小球滤过率减低，肾小管对尿素氮、水和钠的重吸收相对增加，使血尿素氮升高、尿量减少、尿比重增高、尿钠排泄减少；

    肾性急性肾损伤依据发病的原因，病理改变可表现为：肾血管疾病、肾脏微血管、肾小球疾病、急性间质性肾炎、缺血和中毒性急性肾小管坏死等；肾后性急性肾损伤常见于各种原因引起的急性尿路梗阻。肾脏以下尿路梗阻，使梗阻上方的压力升高，甚至出现肾盂积水。因肾实质受压，致使肾脏功能急骤下降，又称为急性梗阻性肾病。

    急性肾损伤早期症状隐匿，可被原发疾病所掩盖，即使尿量开始减少，也容易被忽视。典型急性肾损伤一般经过为少尿期、移行期、多尿期和恢复期。急性肾损伤的诊断需要详细了解患者的病史和入院前的病史、治疗史和用药史，合理地应用实验室及辅助检查，必要时，行肾活检明确诊断。

    急性肾损伤的治疗包括去除病因、维持内环境稳定、营养支持、处理并发症和血液净化治疗等。主要是停用可能具有肾毒性、导致过敏和影响肾脏血流动力学的药物，控制感染，改善心功能等，维持血流动力学稳定，保持电解质和酸碱失衡等。

    北京联科中医肾病医院中医专家张振忠表示，急性肾损伤就是指由于某种原因，导致病人在短期内出现肾功能的急剧下降。最常见的病因包括感染或者使用了对肾脏有害的药物，肾功能短期内急剧下降，急性肾损伤有50%的病人经过有效治疗能够完全恢复。首先要通过西医疗法控制病情，然后可以辅助中药帮助患者康复。根据中医学“六腑以通为用”的原则，着眼于通，即通利小便。早期以实证居多，宜清湿热、散瘀结、利气机而通利水道；后期以脏腑亏虚、气血两虚居多，根据情况辨证论治。

    老人感冒错误用药发生急性肾损伤，急救脱险辅助中药调理康复

    病例：患者xxx，女，68岁，因感冒、低烧，在附近药店购买了阿奇霉素、扑热息痛和蓝芩口服液三种药，老人只服用了一次便感觉不舒服，未再继续用。第二天感觉尿少了，还出现脸肿、腿肿，第三天水肿更严重了，基本没有尿，感觉憋得难受，但是尿不出来。

    家人把患者送到附近的医院，检查发现尿蛋白（+），血肌酐升高302 mol/L，代谢性酸中毒，考虑是肾衰，治疗2天水肿不减轻反而越来越严重。随后转到另一家医院。入院后检查发现，血肌酐升到了600 mol/L，已经到了尿毒症期，而且合并有严重的酸中毒、高血钾。一天的尿量只有200ml，接近无尿。

    由于尿无法排出体外，出现严重的水肿、胸水、腹水和心衰。不能平躺，一躺下就喘不上来气。即使半卧位也呼吸急促，喘不上气，胸部憋涨，腹部憋涨，恶心、难受。但医生做了相关检查，发现膀胱里并没有尿液，不是尿路梗阻，而是肾脏根本分泌不了尿液。

    患者没有失血、脱水等血液循环不足的病史，只有用药史，根据患者的病史以及检查结果分析，考虑急性肾衰竭，急性肾小管坏死，药物是罪魁祸首，扑热息痛是最大的疑犯。患者已经到了尿毒症期，还有代谢性酸中毒和高钾血症，如果不及时处理，很可能因心衰或者高钾血症而死亡。

    医生立即用激素治疗，抑制炎症反应，减轻肾小管进一步损伤，同时进行降血钾、纠正酸中毒等治疗，第二天尿液便逐渐增多，第三天尿量接近1000ml，此后尿量越来越多，后来每天尿量可达到3000ml。水肿逐渐消失。随后采用中西医结合治疗，通过中药调理患者身体逐渐康复，各项指标恢复正常，病情稳定。

    药物容易导致急性肾小管坏死

    急性肾小管坏死是急性肾衰最常见的类型，约占75％～80％。由各种原因导致肾小管细胞大量坏死、脱落，坏死脱落的肾小管细胞堵塞管腔，尿液和人体代谢废物就排不出来，钠水潴留、代谢废物蓄积，出现水肿，血肌酐升高，血钾升高，代谢性酸中毒等急性肾衰的表现。

    急性肾小管坏死急性期主要表现为少尿，每日尿量少于400毫升。甚至无尿，每日尿量少于100毫升。还有水肿、酸中毒、高血钾、心衰等，恢复期会出现多尿。

    导致急性肾小管坏死的原因有很多，常见的有：1、急性缺血。比如大量失血、休克等；2、药物。最常见的原因；3、小龙虾。机制不明；4、肾小管堵塞。比如毒打、地震挤压、运动过量导致肌溶解，大量的肌红蛋白堵塞肾小管；溶血、疟疾等红细胞破坏形成的大量血红蛋白堵塞肾小管；大量蛋白尿堵塞肾小管等。

    其中，药物性急性肾小管坏死最常见。日本的一项研究发现，2007～2009 年间，日本住院老年患者中药物性肾损伤的发生率为1%。最常导致药物性肾损伤的药物为非甾体类（解热镇痛药）占25.1%；其次为抗肿瘤药占18.0%，抗生素占17.5%，造影剂占5.7%。

    2017年发布了一项大型临床研究EACH-1研究结果，发现住院人群急性肾损伤的发生率为11.6 %，其中约40%的急性肾损伤与肾毒性药物相关，中草药也是一大常见危险因素。

    药物导致的急性肾损伤分为药物的直接毒性和过敏反应，直接毒性与药量有关，过敏反应与药量无关，一片药可能导致严重损伤而出现无尿。

    如何预防药物损伤肾脏？

    中医专家张振忠称，大部分的药物在人体内的代谢和排泄，都需要经过肝脏和肾脏，一旦出现毒性反应，肾脏往往首当其冲。无论是中药还是西药，是药三分毒，只要应用药物治疗，就不能保证完全不伤肾。但是，也不能讳疾忌医。我们应尽量合理用药，避免应用肾毒性大的药物，并监测相关指标，可以大大降低药物性肾损害发生的可能性。

    1、避免氨基糖苷类抗生素。氨基糖苷类抗生素是引发肾功能损害最常见的一类抗生素，包括比如庆大霉素，链霉素、卡那霉素、妥布霉素、新霉素、大观霉素、西索米星、小诺米星、阿米卡星、奈替米星等。

    2、少用解热镇痛药。包括布洛芬、阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、双氯芬酸、酮洛芬、萘普生、氨基比林、塞来昔布、罗非昔布、尼美舒利等，可引起“镇痛剂肾病”。《美国肾脏学会临床期刊》发布的一项大型急性肾损害研究，结果显示，在我国，解热镇痛药引起的肾损害数量排名第一。

    长期、大剂量使用解热镇痛药，可能引起肾损害。如果有应用的必要，应在医生指导下短期、小剂量地服用其中的一种。

    3、避免吃马兜铃酸类草药。马兜铃酸是马兜铃属植物中的一种成分，如：关木通、广防己、天仙藤、青木香、细辛等中草药均含有。马兜铃酸药物几乎被全球各国禁止使用，我国也对马兜铃酸类药物的使用做出了严格的限制。肾病患者使用中成药时，要明确药方成分，看看是否包含马兜铃酸类草药。

    4、警惕来源不明的药物。有些患者，尤其农村的老人，容易轻信一些药物的特效，如祖传秘方偏方、江湖郎中兜售的不明成分的药物等，有不少肾毒性大的偏方造成了肾脏或其它器官的功能损害。偏方的诱惑巨大，因为它“给了绝境中的人一丝希望”，很多人甘愿冒险，想死马当作活马医。如果检查还有剩余肾功能，就要科学保护，合理治疗。即使没有肾功能，还有透析、移植等方法治疗，只有身体在就有希望，不要随意损坏。

（东方红星，文/李烈，医师/张振忠；约2800字）