糖尿病肾脏病（DKD）是由糖尿病引起的慢性肾脏损伤，是糖尿病的并发症之一，也是导致终末期肾衰竭的首要原因。我国成人2型糖尿病患者中糖尿病肾脏病的患病率为10％～40％。早期患者预期寿命平均缩短16年，死亡风险较单纯糖尿病患者增加一倍，较正常人增加3倍。

    目前研究认为，糖尿病肾脏病的发生是多因素、多环节相互作用的结果。该病发生发展的危险因素很多，包括高龄、性别、种族、长病程、血糖控制不佳、高血压、肥胖、高盐饮食、血脂异常、肾毒物质、蛋白摄入过多等。有专家提出，针对这些危险因素进行控制，能够帮助临床更好地进行治疗，也能为患者提供针对性生活干预。饮食干预是该病治疗过程中至关重要的环节，尽早饮食干预可延缓疾病发展，改善患者预后。

杨彦芳医生 主任医师

    2020年12月25日，星期五下午，中日友好医院肾脏病内科杨彦芳主任医师，在北京中西医结合肾脏疑难病会诊中心专家门诊接诊了一名2型糖尿病患者胡xx，男，61岁，秦皇岛人。有糖尿病史9年。因为近1周少尿，双下肢浮肿，胸闷、恶心、呕吐，检查发现，血压高、血糖高，尿肌酐值652umol/L，肾小球滤过率不足30ml/min，诊断为糖尿病肾病，肾衰竭。

    患者自述，9年前在一次感冒中检查血糖高、血压高，在当地医院诊断为2型糖尿病，一直断续服用降糖药、降压药，期间偶尔测过血糖，时好时坏，血压也不稳定，自认为是正常现象。这次发病感觉很重，检查显示双肾功能已经出现衰竭。多学科专家会诊，确诊糖尿病肾病，制订中西医结合治疗方案，如果药物不能控制，还要考虑依靠定期透析来维持生命。

    杨彦芳医生提醒：糖尿病治疗期间，患者应严格执行治疗方案，积极配合医生治疗。患者的用药非常重要，用药不当不但病情控制不佳，还可能引起肾脏损害。同时要加强自我管理，不论在医院还是回到家里，糖尿病患者不可随意吃喝，也不能随意用药，同时还要定期复查，实时监控病情，避免失控导致严重的后果。

    糖尿病患者吃药为什么会导致肾衰竭？

    杨彦芳医生称，有些患者认为，糖尿病只要坚持吃降糖药就可以了，没什么大不了。其实，用药不当也会发生肾衰竭。

    糖尿病肾病的发生机制非常复杂，研究发现主要是由于糖代谢异常、炎性反应、氧化应激等引起肾动脉硬化，肾小管纤维化以及肾小球功能障碍，时间久了肾脏就会完全失去功能。有些患者虽然长期坚持吃降糖药，但有多数人用药不当或没有系统管理，主要表现在几个方面：

    1、没有监测血糖。糖尿病患者需要定期进行血糖监测，一是了解自身的血糖控制情况，二是及时调整降糖药物。我国的指南推荐使用口服降糖药者可每周监测2-4次空腹或餐后2小时血糖。

    2、没有规范用药。某些降糖药物不适合患者长期使用，如格列美脲是一种促进胰岛素分泌的降糖药，糖尿病病程越长，使用该药时间越久，胰岛细胞功能就会慢慢衰退，最后药物就会失效，需要及时调整药物。有些降压药也要控制剂量，过量会损伤肾脏。而一些感冒药应遵医嘱严格控制剂量，而且不能多种药物同时吃。

    3、没有生活管理。饮食控制和运动等是糖尿病综合治疗的重要生活干预手段。在使用降糖药的基础上，应首先进行生活方式管理，严格控制饮食，尤其含糖量高、高蛋白、高脂肪的食物。如果一边吃药，一边喝酒吃肉或大吃大喝，药物的效果不仅会被抵消，而且会加重肾脏负担，加重病情。

    4、没有定期体检。糖尿病患者定期体检主要是为了预防并发症，如果发现并发症，就要及早干预，以免恶化。患者定期体检，如果在肾功能损害初期就被发现，早期进行干预治疗，就可以稳定病情，避免发生尿毒症。

    慢性肾病这4种类型可通过药物控制病情稳定，预后良好

    有些肾病患者发病时没有明显症状，血肌酐、尿酸、血压等指标也没有升高，看起来较轻，但实际可能肾功能损失较严重，比如糖尿病肾病；也有些肾病患者的病情来势凶猛，急性发作，刚发现就有大量尿蛋白、严重的水肿等症状，看起来较重，实际上肾功能损伤不严重，积极治疗完全可以控制住。

    1、原发性肾病。原发性肾病类型是肾脏本身由于免疫因素发生病变，一般不存在继发因素。最为常见的就是原发性肾小球肾炎，还有肾病综合征类型的肾病，如穿刺病理表现为膜性肾病、微小病变等，早期往往肾功能损失并不严重，症状比较轻微，治疗难度小，可以达到病情长期稳定。

    2、肾病初期没有血压高。肾病患者多会出现血压升高，但多发生在肾病中后期阶段。而多数患者早期不存在高血压，肾功能进展速度会更缓慢，比较容易控制。肾病发展到3期以后多存在血压高，一般不出现严重的高血压，坚持合理服用降压药控制血压稳定，肾功能衰竭的速度也能得到缓解。

    3、肾脏无明显萎缩。肾病治疗常规检查中，除了进行血常规、尿常规、血生化等检查项目，来判断肾功能的情况。还会通过肾脏B超观察肾脏的形态、大小及血流情况。肾脏肿大的情况常常发生于肾病综合征类型肾病，患者存在高度水肿时，血液流通压力大，导致高滤够，这种情况一般比较好纠正。但肾脏萎缩表明肾脏纤维化进展比较严重，且无法恢复。因此，即使肾功能明显下降，只要没有肾脏明显萎缩，病情也较容易控制。

    4、没有严重并发症。在肾功能减退进展的因素中，除了肾病原发病理类型、肾功能受损导致的一些症状，如尿蛋白、高血压。还有严重并发症。肾病会累及到心、肺、肝、脑等多个重要器官。肾病引起的比较严重的并发症包括心力衰竭、肺部感染、肝功能下降等等。如果患者本身存在心脏、肝脏疾病，多病并发风险更高，很容易发生猝死。

    糖尿病肾病的早期症状有哪些？

    1、困倦乏力。这是患者最早的征兆之一，由于引起困倦、乏力的原因实在较多，当出现这些症状时，大多数人认为工作紧张和劳累。如果适当休息而症状好转了，则更易被忽视。

    2、脸色发白。脸色发黄或发白是糖尿病肾病的症状，由于贫血所致，肾功能受损常常伴随贫血，但是贫血的发展也非常缓慢，短时间里反差较小，常常忽视。

    3、尿蛋白。早期糖尿病肾病无临床蛋白尿，只有用放射免疫方法才能检测出微量蛋白尿，测定白蛋白排泄率，正常值小于20微克/分钟，如上升至20～200微克/分钟，已是糖尿病肾病早期症状，即应开始治疗。常规能检测出尿蛋白，说明已是中期糖尿病肾病，更应高度重视。

    4、夜尿增多。正常人白天尿量多于夜间尿量，糖尿病病人如果夜尿增多，说明肾脏可能已经受累，肾小管受损时浓缩功能下降，出现夜尿和尿量增多，这是患者早期症状。

    5、高血压。在糖尿病肾病患者中高血压常见。早期多数没有高血压，有少数人出现高血压或原有高血压。中后期严重的患者多合并高血压，而高血压会加速糖尿病肾病的进展和恶化。

    6、肾功能衰竭。糖尿病肾病进展快慢有很大的差异。有的病人轻度蛋白尿可持续多年，但肾功能正常。有的病人尿蛋白很少，可快速发展出现肾病综合征，肾功能逐渐恶化，最终出现尿毒症。

    7、肾性贫血。大多数患者有轻中度贫血，主要表现为疲倦、乏力、头晕、耳鸣、记忆力减退、呼吸急促。其主要原因是红细胞生成素缺乏。

    ［专家介绍］

    杨彦芳，主任医师，中医学博士，北京中西医结合肾脏疑难病会诊中心专家，中日友好医院肾内科主任医师；中华医学会老年病分会肾病组委员、北京市中西医结合学会肾脏病分会委员、北京市中医药学会肾脏病分会副主任委员、国家食品药品监督管理局专家组成员等。

    从事中西医肾脏病临床、教学及实验研究近30余年，参与国家中医药管理局课题研究；参与卫生部重大专项研究；参与科技部课题研究。在国内核心期刊发表论文30余篇。

    专业特长：在IgA肾病、膜性肾病及慢性肾功能不全的诊断与治疗方面积累了丰富的临床经验。擅长原发性及继发性肾小球病、肾血管病及慢性肾损伤（慢性肾功能不全、慢性肾衰竭）的中西医结合治疗。近年来致力于代谢性肾脏病（糖尿病肾病、高血压肾损害、高尿酸肾病、肥胖相关性肾病）的中西医结合治疗。

    每周五下午专家门诊，北京中西医结合肾脏疑难病会诊中心。（东方红星，文/李烈，约3150字）