手术如同在战场上打仗。图片来源：站酷海洛创意

    手术室。无影灯亮起。我把麻醉药物推入血管，随即，病人从清醒进入麻醉状态，逐渐失去意识。然后气管插管，用来维持病人正常呼吸。随后，在他的动脉上放置一根「管」连接到传感器，以便在设备上看见患者的心脏和心跳功能。

    下一步，也是最重要的一步：静脉穿刺置管——一根管直接连通到右心房。如果在手术过程中出现大出血，药物可以通过这里流回心脏，这是条「生命通道。」当外科医生的第一个无菌铺单铺上手术台的时候，我的后背已经渗出了一片汗渍，时间也过了一个多小时。我和带教老师顺利完成了全麻操作。

    手术室里的战斗，刚刚打响。「麻醉医生，我们准备开始。」外科医生说。

    我是上海***医院麻醉学部的一名麻醉科医生。从医以来，我见过了各种大大小小的手术。时至今日，我依然会想起这台手术——它让我真正理解了麻醉医生的意义。以为只是破了一个小动脉，没想到……

    2018 年夏天，是我在医院规培（规范化培训）的第二年，正在普外麻醉科轮转，那是再普通不过的一天。已是傍晚6点，「还剩最后一台手术就可以下班。」想要顺利地下班并不容易，因为这台手术是普外科创伤最大、最复杂的手术——胰十二指肠切除术。「十二指肠的位置比较特殊，上接胃，下通肠，胆管胰管肝管全在周围，稍不小心就会让病人陷入生命危险。」

    我看了一眼病历：大手术，全麻。

    病人是一个60多岁的老爷子，患有胰腺癌——为了延长生命，选择胰十二指肠切除术。「高血压、糖尿病。」我脑海里闪过了患者资料。术前状况不算太好，有大出血的风险。作为麻醉医生，我需要尽可能地降低手术中出现的意外。从麻醉的第一个药物经静脉针推入血管，到平稳进入麻醉维持期开始手术铺单，我和带教老师完成了术前麻醉等一系列调试工作。

    「麻醉医生，我们准备开始。」外科医生在开始工作前，总会对我说这句话。仿佛号角响起，战役打响了。

    我把麻醉剂量开大，加深麻醉，眼睛盯着监护仪——我要保证病人平稳地进入手术期，避免刺激，不能有剧烈的血压、心率波动。这时，一股焦味飘来，我知道，那是外科电刀切割皮下脂肪产生的焦烟。

    无影灯下，是医生那双经过千锤百炼的手，肌肉内富含着无数的记忆，快速准确地寻找病灶，果断地利落切除。沾血的纱布只有星星点点的红色，像是雪地里盛开的梅花。通常这时候，病人已经进入麻醉平稳期。作为麻醉医生，我也悄悄松了一口气，退到一旁填写着麻醉记录单，开好患者术后的镇痛泵配方。再一次确认呼吸机参数和监护仪参数后，我搬着凳子，头靠在电脑边的墙上，面朝着监护仪屏幕。这是我在手术室最喜欢的姿势：可以睁眼就看到监护仪和呼吸机的参数，也能让身体保持放松的姿势，这对工作了近9个小时的我来说算是一种放松。

    一切都紧张有序地进行着。手术进行到一个半小时，我听到主刀医生对旁边的助手吼了一句。

    胰头肝门部的解剖结构复杂，位置深，个体差异大。有经验的外科医生在这个领域的手术也如在针尖上跳舞，如果碰到动脉断裂，迅速涌出的血液将直接覆盖住手术视野，原本狭小的解剖结构被鲜血覆盖，主刀医生看不清结构，无从下手。突然，一股鲜红的血柱直挺挺地从患者的肚子里射到了无影灯上——大概破了一个小动脉。主刀医生也不再和助手和带教学生进行手术要点讲解。所有人全神贯注地盯着手术台。

    本能告诉我，这不是什么好事。

    大出血

    主刀和助手低头继续，旁边的引流瓶不断地吸引出鲜红的血。

    ——500毫升。我看了一眼引流瓶的数值，不到5分钟。我发现，主刀医生的眉头逐渐皱紧，监护仪的血压心率还很坚挺，但我已经开始准备血管活性药物并加快了静脉补液的速度——经验告诉我，血压往下掉是分分钟的事。

    ——800 毫升。10分钟过去了，引流瓶的血液还在上升，情况并没有好转。之前注射的血管活性药物似乎没有起到应有的作用。血氧饱和度曲线开始漂移，心排量监测提示回心血量不足。

    我担心的事情发生了：大出血。

    在手术中，大出血是十分棘手的事情。血液不断涌出，干扰医生视线，找不到出血点，就无法进行下一步手术。更糟糕的是，大量出血容易引起病人休克甚至死亡，后果不堪设想。而麻醉医生要做的，就是保证患者生命体征稳定，留给外科医生充足的时间寻找出血点。

    我赶紧让台下的护士去血库提血，电话汇报上级医生出血情况，进一步放开输液速度，手上拿着两个血管活性药随时准备从中心静脉通路给进去——我必须在血浆和红细胞悬液到之前把血压撑住。

    ——1300 毫升，引流瓶的血还在不断地冒出。

    我全身紧张起来，眼睛盯着监护仪的动脉压曲线，担心血压太低，患者性命不保。我毫不犹豫地把升压药连接上「生命通道」——中心静脉通道。药物作用将直接作用于心脏，保证心脏的跳动，稳住病人的血压。这是我最后的防线。果然，药物起了关键作用——血压勉强维持在 100/60，手术得以继续进行。

监护仪的动脉压曲线。图片来源：站酷海洛创意

    这样撑了半个小时，血库来血了。我开始组装输血管道，带教老师调整血管活性药物剂量，外科医生忙碌地寻找出血点，手术室没有人说话，大家都在默契地做着各自的事情，全力守护患者的生命。

    ——2500 毫升，引流瓶里的血液还在增加，病人依然没有脱离危险。

    血袋里的血液通过「生命通道」进入右心房，配合着另外一路静脉通道的加压输血不断灌入——即便这样，监护仪上还是提示回心血量不足，血压持续报警。到了这个节骨眼——血管活性药已经用了很大剂量，麻醉深度也经过调整，但所有的措施都收效甚微。

    手术就像一场战役

    主刀问：「血压多少了？」

    「90/45 ，在加压输血。」我回答。

    「没事，能扛住，你们接着开！」老师说完，手术室重回宁静。

    那一句「能扛住」，大概就是麻醉和外科难分难舍的全部含义——就像在一个战壕里面的兄弟：只要你敢冲锋，我就敢给你掩护，哪怕枪林弹雨，也在所不辞。手术何尝不是打仗。

    主刀的头上已全是汗，护士擦完一会又冒出来。时间一点一点地流逝，直到手术进行到4个小时的时候，引流瓶里的出血量逐渐少了。所有人松口气：出血点找到了，手术得以顺利地进行下去。而麻醉医生的难度才刚刚开始：伴随着大剂量的输血和血管活性药物的使用，患者体内的内环境已经完全紊乱。

    我开始纠正患者的酸血症——输入碳酸氢钠，修改呼吸机通气模式。虽然血压稳住了，但因为输入了大量的库存血，凝血系统开始崩溃。

    手术虽然止住了动脉、大血管的出血，但凝血异常以后的组织渗血是外科医生和麻醉医生的共同噩梦，这些广泛而弥散的微小血管的出血，目前仍缺乏有效的解决办法。我开始使用一些凝血药物改善凝血情况，医生的手术步骤也变得更加小心。我看了看时间，补充了一次镇痛药的剂量——即便是再紧急复杂的抢救，患者的麻醉深度仍然不能掉以轻心。

    手术终于到了最后一步：止血，关腹，缝皮，手术完成。

    ——8000 ml，我看着引流瓶里的血。意味着，这台手术，我们把患者全身的血液换了两遍。

    患者终于顺利地渡过了难关，手术完成。这场战斗，打赢了。

    不只是「打一针」那么简单

    无影灯灭。主刀医生与门外等候的家属解释着手术情况：一切顺利，手术很成功，接下来去重症监护室（ICU）观察情况。

    我把病人推出手术室的时候，看到家属握着外科医生的手一个劲儿地说：「谢谢，谢谢。」此时，手术已经接近6小时。不过，我的战斗仍然没有结束。

    病人体内环境仍然紊乱，血压仍然很低。从手术室转运到 ICU 的路上，我一边盯着监护仪，一边推注升压药维持血压。到了 ICU 以后，我和同事交接患者的术中情况。同事感叹一句：辛苦了。时间已经到了凌晨，疲惫像潮水一样涌上来，真想躺下来直接睡一觉。

    从手术室到监护室，从评估门诊到疼痛诊疗中心都有麻醉医生的身影。他们或许会穿着不一样的衣服，但都承担着「生或死」的责任。就像这台手术一样，面对复杂的患者情况，麻醉医生或有预判准备处理突发情况，或临阵反应给出处理方案，或有条不紊，或慌张突然，但最终的解决大都是扛住了手术的状况，抗下了稳定的生命体征，为外科医生的下一步治疗「开疆拓土」。

    麻醉医生的作用，真的不仅是「打一针」那么简单。

    其实，小到无痛胃镜、肠镜，再到无痛分娩和各种大型手术，以及癌症患者生命末期的癌痛管理，都是麻醉医生的主战场。让每位患者能有安全、无痛的治疗体验，是我的职责所在。（来源：丁香医生，文/蒋政宇；审核医生：浙江省肿瘤医院肿瘤科医师 丁超，上海长海医院麻醉学部主治医师 孟言，山东大学附属齐鲁医院消化内科硕士 魏玮）