腰大池-腹腔分流术是治疗脑积水常用的手术方法之一。因为交通性的脑积水的侧脑室和脊髓所在的腰大池相连通，通过腰椎穿刺，将导管置入腰蛛网膜下腔及皮下的方式，可将多余的脑髓液分流到腹腔内，通过腹腔吸收脑髓液。不需要进行脑组织穿刺，不增加脑损伤，最大限度的保护脑组织，并且皮下浅行管途径短，感染几率低。

    在欧美国家脑室腹腔分流术是主要的术式，但在日本已普遍应用腰大池腹腔分流术。Hashimoto等于2010年《Cerebrospinal Fluid Res》上发表前瞻性队列研究（SINPHONI）的结果初步肯定该术式的有效性。日本大阪大学医学院的Kazui等开展RCT研究，进一步评价其疗效，结果发表在2015年4月的《Lancet Neurology》在线。

    正常生理情况下，侧脑室内的脊液经室间孔流入第三脑室，再经大脑导水管、第四脑室及其正中孔及侧孔到达脑干及小脑周围的蛛网膜下腔，继而分别向上、向下到达大脑半球和腰椎的蛛网膜下腔。腰大池-腹腔分流术符合脑脊液循环生理特点。

    优点：1、损伤小，不穿刺颅脑，减少脑损伤和脑出血风险；2、经皮下隧道短；3、出血量小，一般出血约5-10毫升；4、手术时间短，一般1小时内完成。

    适用症：非梗阻性脑积水，包括正常压力脑积水、外伤后脑出血后及不明原因的脑积水和其它原因所致的脑积水；脑脊液漏、硬脊膜膨出、脑水肿，脑室穿刺困难的脑积水。

    禁忌症：梗阻性脑积水。

    并发症：长期分流后脉络丛的并发症难以避免。虽然脑室-腹腔分流术疗效较好，但腰大池腹腔分流术并发症较轻，包括背部疼痛及强直、蛛网膜下腔感染致脊柱前凸、脊柱侧弯、神经根痛、脊髓炎、下肢神经损伤和小脑扁桃体疝。虽然硅橡胶管、聚乙烯管的使用减少了蛛网膜下腔感染的概率，但是手术的并发症并不能完全避免。

    手术技术

    1、导管选择

    腰大池-腹腔分流术术前腹膜导管的选择十分重要，通过分析术前脊柱前后和侧位的影像来设计手术。当脊柱存在侧弯时，使用Touhy针穿刺硬脊膜囊的难度加大。术前6小时使用2%葡萄糖酸氯己定液沐浴消毒，以减少皮肤上的细菌残留。

    2、术前定位

    术前30分钟给予药物。气管插管前使用持续压迫器（SCDs）加压，并使用棉垫填塞来保持躯体侧卧位时的稳定。患者在麻醉诱导时为仰卧位。在手术时可使用位置控制器固定体位，保证腹膜导管的置入，方向应与脊柱的弯曲有一定的倾斜角。患者侧卧体位时，身体受压的地方应予铺垫，如腋下、肘部、手腕、膝盖和脚跟，并进行必要的固定。

    3、灭菌处理

    术前铺无菌单，以减少手术感染概率。但是，脊髓腔腹腔分流术还需要精细、准确、正规的无菌操作才能降低术后的并发症。术前可使用2%葡萄糖酸氯己定液彻底清洗患者至少5分钟，包括腹部、胸部、腰背部及两处切口间皮肤的皱褶等处，并且使用聚维酣腆（7.5%）、异丙醇（70%）、聚维酣腆(10%）依次进行术区消毒。皮肤干燥时，聚维酣腆可以用来标记切口。通常需要在皮肤上标记出棘突位置和L3～4、L4～5椎间盘位置。脊髓腔-腹腔分流装置需要术前使用生理盐水冲洗阀门及导管。脊柱部和腹腔部可同时开始，也可依次进行。

    4、手术方式

    腹部采取传统手术方式。腰部手术切口标记完成后，切开至胸腰筋膜。腹部取旁正中切口较为理想，腹直肌、腹横肌之间，优于正中切口。如果外侧切口距中线过远，外侧的肌肉有较多交错，切开时会出血较多，术后也容易出现疼痛症状。经过皮下脂肪、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌臆膜、腹横筋膜到达腹膜。

    腹膜外脂肪常位于腹横筋膜和腹膜壁层之间，分流前建立一个连接腰部和腹腔的皮下隧道和皮下袋，然后使用套管走行于胸腰筋膜后、腹直肌鞘前，可避免穿透腹膜，引导腹膜导管进入预定腹腔位置。

    （东方红星 文/李烈；资料来源：百度文库，好大夫网，360图书馆，航空总医院神经外科中心）

    北京航空总医院神经外科中心 咨询电话：15311449806