假性肿瘤是脑肿瘤治疗后的一个重要临床问题，不仅干扰了日常的患者护理，还干扰了临床试验的执行和解释。在放射学上，假性进展被定义为在没有真正的肿瘤生长的情况下，增强造影剂的新区域或扩大区域，其在没有治疗变化的情况下，消退或稳定。

    假性进展的临床定义变化很大，这可以解释报告发病率的一些差异，其范围为9-30％。传统的结构MRI不足以区分假性进展和真正的进行性疾病，需要先进的成像来获得更高水平的诊断确定性。灌注MRI是诊断假性进展的最广泛使用的成像技术，具有很高的诊断准确性。MR光谱（MRS）的诊断性能似乎稍高，但MRS不太适合脑肿瘤随访中的常规和普遍应用。MRS和弥散加权成像和/或灌注MRI的组合似乎特别强大，诊断准确度达到甚至大于90％。虽然通过适当的实施和解释，诊断性能可能很高，但即使是技术组合也不能提供100％的准确性。还应该指出的是，迄今为止的大多数研究都是小的，异质的和回顾性的。通过统一采集和后处理，定量MRI和计算机辅助诊断技术以及对临床和病理数据的细致评估，可以预期未来诊断准确性的提高。

　　尽管进行了最大程度的治疗，胶质母细胞瘤仍然几乎普遍致命，中位生存期为12-14个月。目前的最佳护理包括最大限度的安全切除，然后是放疗和化疗。通过将替莫唑胺用于标准治疗获得了有限的益处。在一定比例的患者中，化疗和放射的组合引起增加的造影剂摄取和残余肿瘤的增大，或者出现模仿肿瘤进展的新病变。这种被称为假性进展的现象已经成为胶质母细胞瘤随访的主要挑战，因为只有手术或连续成像是决定性的，这可能使患有真正进行性疾病（PD）的患者的治疗延迟以及患者和治疗医生的不确定性。

    医源性影像异常并非胶质母细胞瘤所特有，也可能在转移和低级别胶质瘤的放射治疗中发生。单一成像技术不容易诊断假性进展，尽管有几种方法和策略显示出中等高度的准确性，通常在单中心试验中。综述将重点介绍临床实践和研究中的磁共振成像（MRI）方法，讨论技术因素，并评估计算辅助用于区分复发/进展性脑肿瘤和放化疗效果的潜在价值。

    众所周知，成像技术以放射性示踪研究的形式存在于MRI之外，作为肿瘤活动和代谢的潜在标志物。

    假性进展的定义，发生率和临床方面

　　导致系统评估假性进展的初步观察是由临床医生做出的，他们注意到一些患者在放疗期间或放疗后不久临床恶化，成像病变增加，随后在没有干预治疗的情况下进行改善。最初报告的发病率为10％，此类病例被认为相对较少，但仍建议不要让放疗前3个月复发的患者进入II期研究，因为这可能导致不可靠的研究结果。这3个月的放疗后排除期显然是任意的。

　　在将替莫唑胺加入放射治疗后证实改善结果后，一些研究重新探讨了假性进展和治疗相关性坏死的发生。这些使得治疗诱导的变化的临床环境更加复杂。报道了在接受替莫唑胺联合化学放射治疗的胶质母细胞瘤患者中，更频繁的放射性坏死没有真正PD的证据。该观察结果在一系列51名胶质母细胞瘤患者中进行，其中26名患者在放疗完成后的前6个月内显示出放射学进展。在这26名患者中的15名（即所有51名患者中的29％）中，组织学评估仅显示坏死。重要的是，所有再次手术的患者都被转诊进行临床和放射学进展。这种发病率，以及坏死发生的时间，与历史系列不同，已经表明如果放疗联合化疗，放射性坏死的发生率增加。

    不久之后，两组报告了早期放射学进展，无需进一步治疗即可自发改善。描述了85例患者中36例在放疗结束后4周进行的第一次扫描时的放射学进展。其中18例改善或保持放射学和临床稳定6个月，并被诊断为假性进展。18例假性进展患者中有6例出现恶化的临床症状，18例早期进展性疾病（ePD）患者中有12例出现恶化。假性进展患者明显比ePD患者年轻。发现假性进展与放射治疗领域的大小无关，并且无论最初的外科手术干预（活检或切除）都观察到。对103名患者进行了类似的研究，发现其中50名患者的早期放射学进展迹象。在32名患者中（即103名患者中的31％）进行假性进展诊断，而18名患者（17％）发现了ePD。同样，具有假性进展的患者在临床症状上往往比患有ePD的患者更少（34％对57％），并且他们的肿瘤更常见于O 6-甲基鸟嘌呤甲基转移酶（MGMT）启动子甲基化。这些早期数据基本上已在其他系列中得到证实。

    最近报道的假性进展发生率差异很大，从9％到30％不等。重要的是，它需要患者平均7个月恢复临床恶化和假性。由于假性进展和直接放射性坏死之间的区别模糊，很明显，当放射性增加等于100％确定性的肿瘤复发时，没有特定的时间点，但在结束后的前3个月内，不确定性最为麻烦。放射治疗在复发性胶质母细胞瘤的试验中，许多轶事长期幸存者可能反映了这种情况，这是不可想象的。

    一些研究表明，假性进展患者的生存率高于整组患者。这种类型的分析通常无法纠正幸存者的偏见，因为要被诊断为假性进展，必须已经存活一段时间。已经在几个系列中观察到与MGMT和异柠檬酸脱氢酶（IDH）状态的一些关联，在MGMT启动子甲基化和IDH突变（其通常也是MGMT启动子甲基化）肿瘤的患者中具有更频繁的假性进展。不太可能，这与MGMT启动子未甲基化肿瘤患者的结果较差有关，患有早期肿瘤进展而不是MGMT启动子甲基化患者。然而，假性进展也发生在MGMT启动子未甲基化的病例中。另一系列报道了一系列159名接受胶质母细胞瘤第二次手术的患者中的18例放射性坏死，其中与接受PD手术的患者相比，患有放射性坏死的患者的生存率没有提高。

    假性进展与放射性坏死

    从这些早期研究中，出现了两种不同的模式：一组在放疗结束时立即观察到治疗效果，另一组在晚期观察到临床和放射学征象，并且当时被诊断为治疗相关坏死第二次手术。所有这些患者的共同点是MRI表明肿瘤进展，但结果证明不然。针对（早期）假性进展手术病例的手术标本的系统报告很少见。在一些早期病例中，可见明显的肿瘤，使得诊断直截了当，但经常存在可变量的治疗效果和肿瘤残留物。

    在这些临床系列中，假性进展或放射性坏死的手术后存活率通常没有改善。由治疗效果和肿瘤组成的混合形态的病例的存在强调了活组织检查的局限性，以阐明这些临床上具有挑战性的早期进展病例的性质。在组织学和机械学水平上，早期假性进展和放射性坏死可能代表不同的病理生理过程，其中一些早期假性进展的患者继续发展真正的放射性坏死，而其他患者可能会改善。可能放射疗法治疗会诱导上皮细胞和局部组织炎症的损伤，导致血管内皮生长因子（VEGF）信号传导上调的水肿和血管通透性异常，加权图像和/或新的或增加的造影剂增强。有效的全身治疗可能会增强这些过程。真正的放射性坏死可能反映更严重的病例，伴有更广泛的组织和血管损伤，导致fybrinoid坏死明显坏死，血管壁透明化，反应性神经胶质增生，代表永久性组织损伤。放射性坏死出现在治疗后约6个月至数年。研究报告辐射坏死的频率在5-25％之间。其发病率取决于累积剂量和分级分离，用立体定向放射外科（SRS）后增加的频率。

    治疗假性进展和放射性坏死

    意识到，临床问题的程度以及传统成像的局限性，是临床方法的主要部分。获得在放射治疗之前立即获得的适当基线扫描将防止对（假）进展的一些错误评估。很明显，立即放疗后扫描不应用于治疗的常规决定，而是作为进一步管理的基线扫描。在具有放射学进展的临床无症状患者中，治疗将按计划继续进行; 如果发生临床恶化，将考虑使用类固醇和手术。

    在具有挑战性的病例中，手术可提供更大的诊断确定性并减少类固醇的使用。类固醇在控制假性进展和放射性坏死的体征和症状方面同样有效。在现代，上西地尼布小系列，VEGF的酪氨酸激酶抑制剂，建议假性在西地尼布治疗的患者更低的频率。类似地，一个大的III期研究的分析中，控制臂仅观察到2％的假性，在贝伐单抗治疗的患者，约9％。

    其他假性进展和治疗相关效应

    低级别胶质瘤：表明进展的治疗相关效应不限于胶质母细胞瘤。在最近的一个系列中，63例（21％）低级别胶质瘤患者中有13例记录了“假性进展”，发生在放疗后3-78个月的范围内，与真实PD相比，造影剂增强的面积相对较小。

    转移性疾病：在用SRS治疗的脑转移患者中，放射性坏死也是众所周知的现象。这可能发生在7至11个月的中位间隔后，但有时超过5年后。放射性坏死可以解释在SRS后放射学进展的多达一半的病变。

    免疫治疗

　　 假性影响已被观察到与使用免疫疗法在癌症和关注存在也可能会出现与免疫治疗胶质母细胞瘤患者中这样的变化。免疫疗法已经在治疗向大脑传播的癌症（例如，黑素瘤）中显示出有希望的结果，但是关于免疫治疗的胶质母细胞瘤中假性进展的发生率的数据仍然有限。在没有真正有效的胶质母细胞瘤免疫疗法的情况下，这仍然是一个推测性问题。假性进展变化的频率和时间尚未得到充分研究，但基于初步证据，大多数情况似乎发生在6个月内，包括治疗沉积物的暂时恶化以及随后的消退或稳定。已经建议，假性的发生与改善的临床预后相关。（来源：INC国际神经外科医生集团，节选）

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